Thomas Wihlman, kulturjournalist

Nulla dies sine linea...

Lite Covid kanske?


Hanteringen av pandemin till följd av Covid 19 har redan lett till en omfattande debatt och kommer säkerligen göra så en lång tid framöver. Situationen i vården och inom äldreomsorgen är naturliga debattämnen, men det som kommer i skymundan men är centralt är synen på äldre och dessutom hanteringen av offentlighetsprincipen i samband med Covid 19. Synen på äldre kan vara en grundorsak till bristerna inom äldreomsorgen liksom bristande insyn och granskning.

Att äldreomsorgen är eftersatt har blivit uppenbart för många. Att den kunnat bli så eftersatt beror på tidigare beslut och sannolikt att den fått fungera som besparingsbuffert, det finns undersökningar som pekar i den riktningen. I en rapport från tankesmedjorna Arena Idé och Balans sägs följande: ”Äldreomsorgens andel av kommunernas totala driftskostnader har minskat från 21,4 procent 2002 till 18,4 procent 2018”. Detta i en tid med ökat antal äldre. Kanske inte så konstigt att kommunerna inte vill låta sig granskas.

Minskningen beror knappast på effektivisering utan snarare på hårdare biståndsbedömningarna och liknande. Att försämringarna fått fortgå så lång tid, även under 90-talet, ger också en antydan om att äldre inte värderats särskilt högst i detta samhälle. Mer om detta senare.

covid-19- foto Pete Linforth CC

Foto: Pete Linforth CC BY

Covid och offentlighetsprincipen

Coronan har också gjort det tydligt att det finns brister i insyn och offentlighet. Låt oss titta på några specifika iakttagelser.

I direktiven till coronakommissionen (2020:74) framgår, vilket Tidningsutgivareföreningen uppmärksammat, att frågan om offentlighetsprincipen och meddelarfriheten inte ingår i utredningsuppdraget. Några sådana exempel som man vill ha granskade är att flera kommuner, som Eskilstuna, Nyköping och Göteborg, vägrat lämna ut uppgifter om antalet smittade på äldreboenden. Sådana frågor kommer inte att behandlas av kommissionen.

Uppgifter om antalet smittade har i dessa fall inte lämnats ut, med hänvisning till att det handlar om sekretess för enskilda. Som experten i tryckfrihetsfrågor och tidigare utredningssekreteraren i Yttrandefrihetskommittén Nils Funcke konstaterat så är detta en felaktig tolkning av patientsekretessen, som ju här inte gäller enskilda individer. Olle Lundin, professor i förvaltningsrätt, menar i DN att exemplen visar hur vi i Sverige blivit allt sämre på att leva upp till offentlighetsprincipen.

Några ytterligare exempel som indikerar brister: Statsepidemiologen Anders Tegnell raderar mejl med hänvisning till att de är arbetsmaterial. Stadsdirektören i Västerås Helene Öhrling säger: ”alla förfrågningar från media till såväl ledningsfunktioner som till enskilda medarbetare hänvisas till mig för bedömning om/hur vi ska svara. Viktigt att inte enskilda medarbetare svarar media direkt”. I Gällivare fick personal inom vård- och omsorg det korthuggna beskedet ”medarbetare bör inte svara på någon fråga alls från media”.

Okunnighet om meddelarfrihet och offentlighetsprincip tror jag inte det handlar om. Jag har varit kollega och arbetskamrat med Öhrling, som är en kompetent person, också med gedigen erfarenhet av äldreomsorg. Det handlar om vad som är viktigt, att dölja problem eller att våga börja ta sig an ett paradigmskifte. Ett sådant paradigmskifte kan innefatta stora förändringar av äldreomsorgen, som jag skissar på annan plats i denna artikel.

Även brister finns när det gäller de offentliga medel som betalas ut som stöd till krisdrabbade företag. Tillväxtverket hänvisar exempelvis till affärssekretess, något som ej prövats i högsta förvaltningsdomstolen. Tillståndet för tankarna till det domstolsbeslut som nu i praktiken omöjliggör insyn i privata skolor, man ska inte ens ha rätt att få reda på hur många sådana skolor det finns. Domstolsbeslutet finns och därför måste man fråga sig: har vi sovjetliknande förhållanden om statshemligheter och är det inte dags att se över lagstiftningen?

Som informationschef i offentlig sektor tog jag i början av 90-talet upp frågan om insyn hos privata aktörer som är offentligt finansierade, som friskolor och hemtjänstföretag. Viljan att ha denna insyn intresserade dock dåtidens politiker och tjänstemän föga. Ska det vara så svårt att inse att om det ska finnas konkurrens och valfrihet måste det vara rättvisa konkurrensförhållanden och full insyn. Hur ska annars ”kunden” kunna fatta ett informerat val?

Nu när äldreomsorgen med nödvändighet måste reformeras har vi dock inte råd med att inte vända på alla stenar. För att komma till rätta med äldreomsorgens brister är det vitalt att insynen fungerar.

Insynen är också en fundamentalt viktig punkt om medborgarna ska kunna behålla tilltro till myndigheter och samhälle. När denna tilltro eroderar, och det kommer den att göra om inte lagstiftningen följs och är adekvat, då kommer också tilltro till myndigheters beslut att krackelera. Kommer vi då vara lika villiga att följa Folkhälsomyndighetens råd? Därför är också inspelet från M, KD och SD om att inte grundlagsskydda Public Service en varningssignal, en indikator på att insyn och granskning kan vara obekvämt och icke önskvärd.

Det gick, trots allt

Men låt oss också notera det positiva i pandemin. Yngre människors ansvarstagande och stöd till äldre, t.ex. genom att handla mat, är ett gott exempel. Råden och rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten har i stor utsträckning följts, även om det i vissa åldersgrupper och i vissa sammanhang efterhand blivit lite si eller så med detta. Mest följsamma har de äldre varit, riskgruppen 70+.

Vården har kunnat ställa om och utöka antalet intensivvårdsplatser, efter en kaosartad start. Inte heller ska medarbetarna inom äldreomsorgen klandras, vilket Ann-Sofie Martens påpekat i en debattartikel i Dagens Arena. Har man inte rätt skyddsutrustning, inte rätt utbildning, lokaler som inte fungerar i en pandemisituation osv. är det tufft, även om man försöker göra sitt bästa. Utifrån en kaosartad inledning har situationen normaliserats, men det innebär inte att vi kan låta oss nöja med ”det gick ju, trots allt”. Både medarbetare och dem som vårdats riskerar följdsjukdomar och trauman, och vi behöver bygga om äldreomsorgen.

IVO får utifrån sina granskningar bedöma eventuella felaktigheter i bedömningarna och misstag som begåtts. Detta får inte förleda oss att tro annat än att många medarbetare och chefer inom vård och omsorg gjort sitt bästa. Det finns erfarenheter att lära av, både av sådant som inte fungerat och av det som gått bra.

Misslyckandena

Trots nämnda goda insatser visar trots allt den pandemin på flera brister i organisation och beredskap, något som i stor utsträckning gått ut över äldre. Låt mig peka på några faktorer.

Konkurrensen. Konkurrensen inom hemtjänsten är ineffektiv, inte minst i Stockholmsområdet. En lösning kan vara att utförarna får uppdrag/koncession inom ett visst geografiskt område, som de lämnar anbud på. Därmed ökar lokalkunskapen, transporttiderna minskar m.m. Auktorisation och kvalitetsuppföljning krävs. Att följa upp kvaliteten på så många aktörer som det finns idag är nästan omöjligt. Fragmentiseringen av hemtjänsten måste ersättas av områdesansvar med färre aktörer.

Neddragningarna av antalet sjukhusplatser och förkortade sjukhusvistelser har minskat trygghet och vårdkvalitet och lett till upprepade besök på överbelastade akutmottagningar, vilket i sin tur lett till sämre hälsa hos den äldre och ansträngda personalresurser hos kommunerna. Konsekvenserna av neddragningarna när regionerna trappat ned vården och lämnat över till kommunerna har inte mötts av upptrappade rehabinsatser inom kommunerna då resurserna och kompetensen är otillräcklig på t.ex. de särskilda boendena.

Vid ÄDEL-reformen 1992 överlämnades det medicinska ansvaret till kommunerna utan att resurser och sjukvårdskompetens följde med. Läkarna krävde att få fortsätta att vara landstingsanställda. I dag vet vi att detta upplägg inte fungerar. Det värsta exemplet är nog när människor som mycket väl skulle kunna överleva coronan och leva värdigt ännu en tid, kanske år, ordineras palliativ vård, i direkt strid mot rådande föreskrifter. Brister i den medicinska kompetensen och i resurserna, t ex tillgång på syrgas, leder också som nämnts till att äldre pendlar mellan akutvård och särskilt boende, mer påfrestande och kanske också dyrare. Tanken med de gamla sjukhemmen, innan ÄDEL, var kanske inte så tokig trots allt och modifierade sjukhem kan vara en modell. Sådant finns till exempel i Norge.

Servicehus har stängts och nya äldreboenden, ibland i form av så kallade trygghetsboenden eller liknande är just boenden, med höga hyror. De sociala dimensionerna i äldreboendet negligerades länge – till viss del har en återuppbyggnad, dyr, skett, med någon typ av aktivitetscenter. De biståndsbedömda boendena, särskilda boenden, SÄBO, är dock knappast värda beteckningen boenden. Snarare har de i praktiken blivit en kortare tids slutförvaring inför en annalkande död. ”De boende i Sverige är äldre och sjukare när de flyttar in än vad man är i Norge”, konstaterar Marta Szebehely, professor emeritus i socialt arbete med inriktning mot äldre vid Stockholms universitet. Statistiken talar också sitt tydliga språk. I Sverige dör hälften av de äldre inom ett år efter inflyttningen. De svenskar som flyttar in på boende är också äldre än i våra grannländer, det kan handla om att antalet platser inte räcker till men också så hårda biståndsbedömningar att lediga platser inte utnyttjas. Många i mycket hög ålder får alltså ingen plats.

Socialtjänstlagen, SoL, har också urholkats och begreppet ”skälig levnadsstandard” för äldre har blivit allt mer orimligt. Direktiven till biståndshandläggare pekar som nämnts ofta i en besparingsriktning, vilket är möjligt eftersom SoL är en s.k. ramlag.

Det finns förstås fler exempel. Vi har säkert alla upplevt otydligheten i styrning, mellan staten, regioner och kommuner. En katastrofalt bristande beredskap. Och varför är lagstiftningen i skolvärlden stringentare och krav på utbildningsnivå, den statliga rektorsutbildningen, ställs på rektorer men inte motsvarande på äldreomsorgschefer?

Exemplen är fler, men jag stannar där i uppräkningen. Det gör jag också med en påtaglig oro för att de behövliga förändringarna inte genomförs. Det finns många intressenter som har positioner att försvara.

Bristande representation och ointresse

Varför har det blivit så här? Den bristande insynen kan vara en delförklaring att fokus i exempelvis media inte hamnat på de äldre, men detta samspelar också med hur vi i Sverige värderar äldre. Intresset från de politiska partierna har inte heller varit särskilt stort eftersom det handlar om stabila väljargrupper som sällan byter parti. Underrepresentationen av äldre i våra beslutande organ är sedan ett antal år stor. Kanske kommer den rådande pandemin och det faktum att bortemot en tredjedel av valmanskåren vid valet 2022 att vara äldre påverka partiernas intresse, men jag är föga förhoppningsfull.

Låt mig också få analysera något kring hur äldre i Sverige värderas, genom att ge några exempel.

Statsepidemiolog Tegnell signalerade redan vid pandemins utbrott att det till stor del handlade om ”våra sköra äldre”, definierat som alla över 70. Den signal detta ger är att äldre är en homogen och utsatt grupp, ungefär som att klumpa ihop tonåringar med 40-åringar. Här borde finnas plats att ge yngre 70+ utan underliggande sjukdomar större frihet.

Vi kan konstatera följande, med hjälp av SCB:

En 80-åring i dag har i genomsnitt 9 år kvar att leva, 90-åringen fyra år (för individen påverkas detta naturligtvis av underliggande sjukdomar). Trots detta hävdas i debatten om överdödlighet att det här är väl ingenting att bråka om. Folk har bara dött lite tidigare än de annars skulle ha gjort, inget att tjafsa om.

Vad de riktigt gamla själva tycker vet vi knappast, för vi får inte besöka dem.

Om vi till exempel tittar på den så kallade överdödligheten ser det ut på följande sätt, enligt SCB:


scb överdödlighet

En hög överdödlighet under ett antal veckor är alltså konstaterad. Värst är siffrorna för Stockholms län. Socialstyrelsens Thomas Lindén vill inte medge detta. Han uttalar sig i stället så här för TT: ”dödstalen på särskilda boenden är inte uppseendeväckande mycket högre än under en vanlig influensasäsong.”

Ytterligare, uppdaterad och analyserad statistik från SCB understryker dock att överdödligheten, har varit hög. SCB:s pressekreterare Johannes Cleris säger: ” Om vi utgår från att 1870 är år ett, så har det bara vid fyra tillfällen registrerats "ett högsta antal döda sedan 1869" för årets första halvår: 1874, 1875, 1892 och 2020.

Eller med andra ord Lindén har fel, mycket fel. Man kan förstås fråga sig varför man ska ignorera ett uppenbart problem? Överdödligheten, menar kanske Lindén, är ändå inget problem, som nämnts är det människor som skulle ha dött ändå, kanske redan i sommar eller i höst.

Här tar vi återigen statistiken till hjälp. Som nämnts har en genomsnittlig nittioåring har c: a fyra år kvar att leva. En del mindre, en del mer. Men när vården brister, inte minst den som är kopplad till de särskilda boendena, kanske vi hamnar där, död i höst. Men är inte äldre värda mer? Inte värda chansen att hålla sig friska så länge som möjligt?

Det finns ytterligare en värderingsfaktor att diskutera, den tidigare nämnda palliativa vården. Så här säger Lindén: ”det är väldigt ofta faktiskt det bästa behandlingsalternativet för människor i livets sista skede”.

En helt annan bild har geriatrikprofessor och läkaren Yngve Gustafsson: – I stället för att ge dem en chans att överleva har man många gånger bara gett palliativ vård. Det tar nästan garanterat livet av dem redan efter ett par dagar, vilket kan liknas vid aktiv dödshjälp.

Vi kanske får det utvärderat längre fram hur mycket och varför många äldre aldrig fick chansen att leva lite längre, kanske ändå med en hygglig livskvalitet, och nära sina kära. Varför var inte läkarna närvarande som de skulle ha varit, varför ägde inga så kallade brytsamtal rum?

Förklaringen, återigen, kan vara hur vi värderar äldres liv, i detta landet, det land som är nästan sämst i världen på att bry sig om sina äldre. Det syns på vilka beslut vi tar om att satsa på äldreomsorgen, eller snarare att inte satsa, att lasta över mycket av ansvar på hårt pressade anhöriga, att inte ordna så att äldre får en anständig medicinsk vård, att vi inte satsar ordentligt på medarbetare och chefer, att vi inte gör arbetet inom sektorn attraktivt, att vi inte bygger billiga, attraktiva, trevliga äldreboenden som man gärna flyttar in i. Exemplen är många.

Och om vi nu ser till hur gamla behandlats i livets slutskede, då borde Diskrimineringsombudsmannen ha ett hästjobb att reda upp all diskriminering. Tror ni att så är fallet? Icke. Men, ålder är en av de sju diskrimineringsgrunderna som finns i lagen. 

Nej, Sverige hamnar i botten när man studerar hur vi i detta land ser på äldre. Varför? Svaret från forskare och författare är enligt Karin Thunberg i SvD att det handlar vår trendkänslighet, vårt pensionssystem och vår skräck inför döden. I World Values Survey, WVS, sticker vi ut, dels för vår positiva syn på mänskliga rättigheter, jämlikhet, vår acceptans för hbtq men också för att vi i Sverige rankar äldres position näst lägst jämfört med övriga världen. Det här blir synligt i en pandemi men har varit fullständigt synbart sedan länge, för den som vågat lyfta blicken. Kanske kan ändå pandemin ha det goda med sig att människor, och inte bara äldre, reagerar mot hur vi värderar äldre i det svenska samhället.

I nuläget, dessvärre, har gamla har dött, fast de hade kunnat leva längre. Äldre människor är inte viktiga. Skulle vi våga säga att barn inte är viktiga? När barn måste få kosta varför får inte äldre kosta? Varför får vi inte förskolekvalitet i äldreomsorgen?

Den kommande utvärderingen/kommmissionen kommer förhoppningsvis att våga komma fram till vad som brustit och vad det beror på. Min tolkning är att bristerna beror på tidigare beslut, som i sin tur beror på vad som har värderats vara viktigt. Det är många som borde skämmas för tidigare beslut men allra mest borde de skämmas som försöker bortförklara brister och problem. Vi är ännu långt ifrån en anständig syn på äldre och från att förändra en oskälig äldreomsorg till en god sådan. För detta krävs också en fullständig insyn och transparens.

Snälla Sverige, kan vi inte bli lite mer som andra länder i vår syn på äldre, bli lite mer normala?

Thomas Wihlman

Kort om författaren: frilansande kulturjournalist och fristående debattör, har politiska förtroendeuppdrag för Centerpartiet (åsikterna här är dock författarens privata, ej partiets), har en forskarbakgrund och har i olika ledningsfunktioner under 29 år arbetat nära äldreomsorgen